On entend de plus en plus parler des « add-ons » : des examens, techniques ou traitements complémentaires pouvant être associés à une FIV, un don d'ovocytes, un transfert d'embryons ou un bilan de fertilité.
Ce terme s'est largement popularisé ces dernières années, car de nombreuses patientes se présentent en consultation après avoir lu des articles sur des techniques qui promettent d'améliorer la nidation, de mieux sélectionner les embryons ou d'augmenter les chances de grossesse.
Et c'est compréhensible : lorsque la grossesse ne survient pas, toute option susceptible d'aider suscite de l'espoir. Mais en matière de procréation médicalement assistée, il est important d'avoir une idée claire : davantage d'examens ou de techniques ne signifient pas toujours davantage de chances de grossesse.
La clé réside dans la capacité à déterminer les besoins spécifiques de chaque cas, à savoir quand une technique complémentaire peut apporter une valeur ajoutée et quand il n'existe pas d'indication claire pour son utilisation.
Que sont les « add-ons » en procréation médicalement assistée ?
Les « add-ons » sont des ressources qui viennent s'ajouter au traitement principal dans le but d'améliorer certains aspects du processus de procréation. Ils peuvent être mis en œuvre à différents moments :
- Avant le traitement, par le biais de tests diagnostiques supplémentaires.
- Pendant la stimulation ovarienne ou la préparation de l'endomètre.
- Au laboratoire, pendant la fécondation ou la culture embryonnaire.
- Au moment du transfert embryonnaire.
- Après le transfert, en complément du traitement.
Parmi les exemples courants, on peut citer les systèmes de time-lapse pour observer le développement embryonnaire, la sélection spermatique avancée, certains moyens de transfert, les études de l'endomètre, les tests immunologiques, les analyses de thrombophilie, le PRP endométrial, les tests de microbiome, le DGP (également appelé PGT) ou l'éclosion assistée.
Certaines de ces techniques peuvent s'avérer utiles dans des cas particuliers. Le problème survient lorsqu'elles sont présentées comme des solutions universelles ou comme des étapes indispensables pour toutes les patientes.
Pourquoi suscitent-elles tant de confusion ?
La médecine reproductive évolue très rapidement. Chaque année apparaissent de nouvelles technologies, de nouvelles études et de nouvelles méthodes d'analyse des ovocytes, des spermatozoïdes, des embryons ou de l'endomètre. C'est une bonne chose, car cela permet de mieux personnaliser les traitements. Mais cela peut aussi être source de confusion. Une technique peut sembler prometteuse lors des premières études, sans pour autant avoir encore démontré qu'elle améliore clairement les taux de grossesse menée à terme ou de naissances vivantes chez toutes les patientes.
Il peut également arriver qu'un test ou une procédure soit utile pour un groupe spécifique, mais n'apporte aucun bénéfice lorsqu'il est appliqué de manière généralisée.
C'est pourquoi, avant d'intégrer une technique complémentaire, il convient d'évaluer trois aspects :
- Quel problème elle vise à résoudre.
- Quelles sont les données disponibles pour ce profil de patiente.
- Si le résultat peut réellement modifier la stratégie thérapeutique.
Une technique complémentaire n'est pas une garantie
L'une des erreurs les plus courantes consiste à penser qu'une technique complémentaire augmente toujours les chances de grossesse. Ce n'est pas nécessairement le cas.
De nombreux facteurs interviennent dans la procréation médicalement assistée : l'âge de la patiente, la réserve ovarienne, la qualité des ovocytes, le facteur masculin, la qualité des embryons, l'état de l'endomètre, les antécédents reproductifs, la génétique ou la réponse aux traitements antérieurs.
Une technique complémentaire peut aider à améliorer les informations disponibles, à optimiser une partie du processus ou à mieux adapter la stratégie. Mais elle ne modifie que rarement à elle seule l'ensemble du pronostic reproductif.
C'est pourquoi il est important de se méfier de tout message promettant des résultats absolus. La médecine reproductive de pointe ne consiste pas à ajouter tout ce qui est disponible, mais à sélectionner avec discernement ce qui peut apporter une valeur ajoutée dans chaque cas.
Quand peut-il être judicieux de prescrire un traitement complémentaire ?
Une technique complémentaire peut se justifier lorsqu'elle permet de répondre à une question clinique précise. Par exemple :
- Y a-t-il des antécédents de fausses couches à répétition ?
- Y a-t-il eu des échecs d'implantation antérieurs ?
- Y a t'il suspicion d'une anomalie de l'endomètre ?
- Le sperme présente-t-il des anomalies significatives ?
- Y a-t-il eu des embryons à mauvaise évolution lors de cycles précédents ?
- Faut-il étudier les embryons en fonction de l'âge maternel ou des antécédents génétiques ?
- L'endomètre n'atteint-il pas les conditions adéquates avant le transfert ?
- Un examen supplémentaire peut-il modifier le plan de traitement ?
Lorsqu'il existe une indication claire, ces techniques peuvent s'inscrire dans une stratégie médicale raisonnée. Lorsqu'elles sont utilisées « au cas où », leur bénéfice est généralement beaucoup plus incertain.
Exemples de techniques complémentaires en procréation médicalement assistée
Systèmes « time-lapse » pour la culture embryonnaire
Les incubateurs « time-lapse » permettent d'observer le développement des embryons sans les retirer de leur milieu de culture. Cela évite toute manipulation inutile et fournit à l'équipe d'embryologie des informations en continu sur leur évolution.
Cette technologie peut aider à mieux évaluer le développement embryonnaire et à sélectionner l'embryon présentant le plus grand potentiel, même si elle doit toujours être considérée comme un outil d'aide dans le cadre du travail du laboratoire.
Sélection spermatique avancée
Dans certains traitements, notamment en cas de facteur masculin, il peut être utile de recourir à des techniques de sélection spermatique plus spécifiques.
Leur objectif est de sélectionner les spermatozoïdes présentant les meilleures caractéristiques pour la fécondation. L'indication dépendra du spermogramme, du REM, de la fragmentation de l'ADN spermatique, des antécédents des cycles précédents ou de l'évolution embryonnaire observée en laboratoire.
Tous les patients n'ont pas besoin des mêmes techniques de sélection spermatique. C'est pourquoi il est important d'adopter une approche individualisée.
Milieux de transfert embryonnaire
Il existe des milieux spécifiques conçus pour favoriser le contact entre l'embryon et l'endomètre lors du transfert. Ils peuvent s'avérer utiles dans certains cas, notamment lorsque l'équipe médicale estime qu'ils peuvent apporter une valeur ajoutée à ce stade précis du traitement.
Ils ne remplacent toutefois pas une bonne qualité embryonnaire, une préparation adéquate de l'endomètre ni un transfert correctement réalisé.
Test du microbiome endométrial
L'endomètre possède son propre équilibre microbiologique. Le test du microbiome endométrial analyse la composition des micro-organismes présents dans l'endomètre et permet d'évaluer s'il existe un déséquilibre susceptible d'affecter l'environnement dans lequel l'embryon doit s'implanter.
Il peut s'avérer utile en cas de suspicion clinique, d'échecs antérieurs ou d'antécédents compatibles. Il ne s'agit pas nécessairement d'un examen de routine à réaliser chez toutes les patientes avant un transfert.
PRP endométrial
Le PRP, ou plasma riche en plaquettes, est obtenu à partir d'un échantillon de sang prélevé sur la patiente elle-même. En procréation médicalement assistée, son utilisation a été étudiée dans les cas d'endomètre fin, de difficulté à atteindre une épaisseur adéquate ou d'échecs d'implantation antérieurs.
Cela peut constituer une option pour certains profils, mais doit être prescrit après une évaluation complète des antécédents médicaux. Son utilisation est plus justifiée en présence d'un problème endométrial spécifique que lorsqu'elle est envisagée comme un renforcement général pour tout transfert.
Examens immunologiques, KIR/HLA-C et thrombophilies
Dans certains cas, notamment en cas de fausses couches à répétition, d'échecs d'implantation ou d'antécédents médicaux spécifiques, il peut être indiqué d'élargir l'examen à des tests immunologiques, KIR/HLA-C ou de dépistage des thrombophilies.
L'essentiel est de ne pas transformer ces tests en un dépistage à l'aveugle. Ils doivent être prescrits lorsque les antécédents médicaux le justifient et lorsque le résultat est susceptible de modifier réellement la stratégie thérapeutique.
La clé : « de quoi mon cas a-t-il besoin ? »
Lorsqu'une patiente suit un traitement de procréation médicalement assistée, il est normal de vouloir tout mettre en œuvre. Mais tout faire n'est pas toujours la solution la plus efficace.
Parfois, ajouter des examens ou des techniques sans indication claire peut entraîner davantage de coûts, d'incertitude, d'attente ou d'anxiété, sans qu'il y ait de bénéfice avéré pour ce cas précis.
Une technique complémentaire est bien envisagée lorsqu'elle a un objectif défini et s'inscrit dans une stratégie globale. Elle ne devrait pas être utilisée comme une promesse isolée ni comme une garantie de grossesse.