Si sente parlare sempre più spesso dei cosiddetti add-on: esami, tecniche o trattamenti complementari che possono essere aggiunti a un percorso di fecondazione in vitro (FIVET), ovodonazione, trasferimento embrionario o approfondimento diagnostico della fertilità.
Negli ultimi anni il termine è diventato sempre più diffuso, anche perché molte pazienti arrivano alla prima visita dopo aver letto di tecniche che promettono di migliorare l'impianto, ottimizzare la selezione degli embrioni o aumentare le probabilità di gravidanza.
Ed è comprensibile: quando la gravidanza tarda ad arrivare, qualsiasi possibilità che possa contribuire al risultato genera speranza. In medicina della riproduzione, però, è importante partire da un principio fondamentale: più esami o più tecniche non significano necessariamente maggiori probabilità di gravidanza.
La vera questione è capire di cosa abbia bisogno ogni singolo caso, quando una tecnica complementare possa apportare un beneficio concreto e quando, invece, non esista un'indicazione clinica sufficientemente chiara per utilizzarla.
Cosa sono gli add-on nella procreazione medicalmente assistita
Gli add-on sono strumenti diagnostici, tecniche o procedure che vengono affiancati al trattamento principale con l'obiettivo di ottimizzare uno specifico aspetto del percorso riproduttivo.
Possono essere utilizzati in momenti diversi:
- prima del trattamento, attraverso approfondimenti diagnostici aggiuntivi;
- durante la stimolazione ovarica o la preparazione endometriale;
- in laboratorio, durante la fecondazione o la coltura embrionale;
- al momento del trasferimento embrionario;
- dopo il transfer, come supporto al trattamento.
Tra gli esempi più conosciuti troviamo i sistemi time-lapse per monitorare lo sviluppo embrionale, le tecniche avanzate di selezione degli spermatozoi, specifici terreni utilizzati per il transfer embrionario, gli studi endometriali, alcuni test immunologici, gli esami per le trombofilie, il PRP endometriale, i test del microbioma, la diagnosi genetica preimpianto (PGT) e l'assisted hatching.
Alcune di queste tecniche possono essere utili in situazioni specifiche. Il problema nasce quando vengono presentate come soluzioni universali o come passaggi necessari per tutte le pazienti.
Perché gli add-on generano tanta confusione
La medicina della riproduzione evolve rapidamente. Ogni anno emergono nuove tecnologie, nuove evidenze scientifiche e nuovi strumenti per studiare ovociti, spermatozoi, embrioni ed endometrio.
Questa evoluzione rappresenta un'opportunità importante perché consente di rendere i trattamenti sempre più personalizzati. Allo stesso tempo, però, può generare confusione.
Una tecnica può mostrare risultati promettenti negli studi iniziali senza aver ancora dimostrato in maniera conclusiva un miglioramento dei tassi di gravidanza evolutiva o, soprattutto, di nati vivi in tutte le pazienti.
Può inoltre accadere che un esame o una procedura siano utili per uno specifico gruppo di pazienti, ma non offrano lo stesso beneficio se applicati indiscriminatamente.
Per questo, prima di introdurre una tecnica complementare, è importante valutare tre aspetti fondamentali:
- Quale problema clinico si vuole affrontare?
- Quali evidenze scientifiche esistono per quel determinato profilo di paziente?
- Il risultato dell'esame o della procedura può realmente modificare la strategia terapeutica?
Una tecnica complementare non è una garanzia
Uno degli equivoci più frequenti è pensare che un add-on aumenti automaticamente le probabilità di gravidanza. Non è necessariamente così.
Il successo di un trattamento di procreazione medicalmente assistita dipende da numerosi fattori: età della paziente, riserva ovarica, qualità ovocitaria, fattore maschile, qualità e competenza embrionale, caratteristiche dell'endometrio, storia riproduttiva, fattori genetici e risposta ai trattamenti precedenti.
Una tecnica complementare può fornire informazioni aggiuntive, ottimizzare una determinata fase del percorso o permettere di personalizzare meglio la strategia terapeutica. Tuttavia, raramente è in grado, da sola, di modificare completamente la prognosi riproduttiva.
Per questo è importante mantenere un atteggiamento critico nei confronti di qualsiasi messaggio che prometta risultati assoluti.
La medicina della riproduzione avanzata non consiste nell'aggiungere tutto ciò che è disponibile, ma nel selezionare con criterio ciò che può realmente apportare valore al singolo caso.
Quando può avere senso utilizzare un add-on
Una tecnica complementare può essere giustificata quando risponde a una domanda clinica precisa.
Per esempio:
- Ci sono precedenti di aborti ricorrenti?
- Si sono verificati precedenti fallimenti di impianto?
- Esiste il sospetto di un'alterazione endometriale?
- Il liquido seminale presenta alterazioni rilevanti?
- Nei cicli precedenti gli embrioni hanno mostrato uno sviluppo subottimale?
- È opportuno effettuare un test genetico preimpianto degli embrioni in relazione all'età materna o alla storia genetica?
- L'endometrio non raggiunge caratteristiche adeguate prima del transfer?
- Il risultato di un esame aggiuntivo potrebbe modificare concretamente il piano terapeutico?
Quando esiste un'indicazione clinica precisa, queste tecniche possono entrare a far parte di una strategia medica ragionata e personalizzata. Quando vengono utilizzate semplicemente "per sicurezza" o "nel dubbio", il loro beneficio può essere molto più incerto.
Esempi di tecniche complementari nella procreazione medicalmente assistita
Sistemi time-lapse per la coltura embrionale
Gli incubatori time-lapse consentono di monitorare lo sviluppo degli embrioni attraverso acquisizioni di immagini a intervalli regolari, senza doverli rimuovere ripetutamente dall'ambiente controllato dell'incubatore.
Questi sistemi permettono al team di embriologia di ottenere informazioni dettagliate e continue sulla dinamica dello sviluppo embrionale, limitando al tempo stesso le manipolazioni necessarie per l'osservazione.
La tecnologia time-lapse può rappresentare uno strumento di supporto alla valutazione e alla selezione embrionale, ma deve essere considerata all'interno di una strategia complessiva di laboratorio e non come una garanzia di successo.
Tecniche avanzate di selezione degli spermatozoi
In alcuni trattamenti, soprattutto in presenza di un fattore maschile, può essere utile ricorrere a tecniche più specifiche di selezione degli spermatozoi.
L'obiettivo è selezionare spermatozoi con caratteristiche più favorevoli per la fecondazione. L'indicazione deve essere valutata considerando il quadro seminale complessivo, il seminogramma, il test di capacitazione spermatica (REM), l'eventuale frammentazione del DNA spermatico, gli esiti dei cicli precedenti e lo sviluppo embrionale osservato in laboratorio.
Non tutti i pazienti necessitano delle stesse tecniche di selezione spermatica. La scelta deve quindi essere individualizzata sulla base del quadro clinico e laboratoristico.
Terreni specifici per il trasferimento embrionario
Esistono specifici terreni di coltura utilizzati durante il trasferimento embrionario, formulati con l'obiettivo di favorire le condizioni di interazione tra embrione ed endometrio.
Possono essere presi in considerazione in determinate situazioni, quando il team medico ed embriologico ritiene che possano apportare un beneficio nel contesto specifico del trattamento.
Non sostituiscono, tuttavia, la competenza dell'embrione, un'adeguata preparazione endometriale né la corretta esecuzione del trasferimento embrionario.
Test del microbioma endometriale
L'ambiente endometriale presenta una propria composizione microbica. I test del microbioma endometriale analizzano i microrganismi rilevati a livello endometriale con l'obiettivo di identificare eventuali alterazioni che potrebbero essere clinicamente rilevanti nel contesto dell'impianto embrionale.
La loro indicazione deve essere valutata caso per caso, considerando la storia clinica, eventuali precedenti fallimenti e altri elementi diagnostici.
Non si tratta necessariamente di un esame da eseguire di routine prima di ogni trasferimento embrionario.
PRP endometriale
Il PRP (plasma ricco di piastrine) viene ottenuto a partire da un campione di sangue della stessa paziente.
In medicina della riproduzione il suo utilizzo è stato studiato, tra gli altri contesti, nelle pazienti con endometrio persistentemente sottile o con difficoltà a raggiungere caratteristiche endometriali considerate adeguate per il trasferimento embrionario.
Può essere preso in considerazione in determinati profili clinici, ma la sua indicazione deve essere valutata dopo un'analisi completa della storia della paziente e tenendo conto delle evidenze scientifiche disponibili.
Ha quindi maggior senso quando esiste una problematica endometriale specifica rispetto a un utilizzo indiscriminato come trattamento aggiuntivo prima di qualsiasi transfer.
Studi immunologici, KIR/HLA-C e trombofilie
In casi selezionati, in presenza di una storia di aborti ricorrenti, fallimenti di impianto o specifici antecedenti clinici, il medico può valutare l'opportunità di approfondimenti diagnostici in ambito immunologico, dello studio KIR/HLA-C o della ricerca di determinate condizioni trombofiliche.
Il punto fondamentale è evitare che questi esami diventino uno screening indiscriminato.
La loro indicazione dovrebbe essere valutata sulla base della storia clinica individuale, delle evidenze disponibili e, soprattutto, della possibilità che il risultato ottenuto possa modificare concretamente la gestione clinica o la strategia terapeutica.
La domanda fondamentale: "Di cosa ha bisogno il mio caso?"
Quando si affronta un trattamento di procreazione medicalmente assistita, è naturale voler fare tutto il possibile per aumentare le probabilità di successo.
Ma fare tutto non significa necessariamente fare meglio.
Aggiungere esami o procedure senza un'indicazione clinica precisa può comportare maggiori costi, tempi più lunghi, ulteriore incertezza e un maggiore carico emotivo, senza che esista necessariamente un beneficio dimostrato per quella specifica paziente.
Una tecnica complementare ha senso quando risponde a un obiettivo clinico definito ed è inserita all'interno di una strategia diagnostica e terapeutica complessiva e personalizzata.
Non dovrebbe essere presentata come una soluzione isolata né, tantomeno, come una garanzia di gravidanza.
La domanda più utile, quindi, non è "Quali add-on posso aggiungere al mio trattamento?", ma "Quali approfondimenti o tecniche possono realmente apportare valore al mio caso?"
È da questa domanda che dovrebbe partire una medicina della riproduzione realmente personalizzata.